Informe Especial: La pobreza inducida y la reaparición de la tuberculosis en Venezuela. Un caso de estudio. -

Introducción.

Después de 20 años de despilfarro, corrupción y mal uso de los recursos del Estado, Venezuela vive un proceso de empobrecimiento, marginalidad y exclusión inducidos por la acción coercitiva y forzosa impuesta deliberadamente por el régimen de Hugo Chávez y Nicolás Maduro. Los ciudadanos padecemos las consecuencias de una serie de obstáculos institucionales, creados progresivamente por la dictadura en desmedro de la población. Aquella defiende sus propios beneficios y privilegios, aferrada al poder, excluyendo a quienes se le oponen. Mientras quienes por necesidad aceptan las perversas reglas del Estado (lo que no indica “adhesión ideológica”), eligen forzosamente la dependencia del mismo. Los múltiples mecanismos implementados como “protección” o ayudas sociales directas, bonos, beneficios, terminan siendo instrumentos de control político y segregación social. Como el llamado “Carnet de la Patria”, o las miserables bolsas de alimentación “CLAP” (Comité Locales de Abastecimiento Popular), que procuran mediante la dádiva obtener la lealtad y sumisión de los ciudadanos, conduciéndolos a una mayor pobreza y exclusión. La masa de pobres, cada vez mayor, culturalmente refuerza sus comportamientos, que mantiene y reproduce la pobreza.

El abandono de las obligaciones del Estado de garantizar y proveer las condiciones para el desarrollo de la sociedad, para la generación de oportunidades, empleo digno y servicios públicos de calidad, ha corrido a la par de la destrucción de las instituciones, la dislocación social y la ruptura de las reglas de convivencia. (1)

El retorno de enfermedades asociadas a la pobreza como resultado de un entorno complejo

La magnitud del empobrecimiento es tal, que por falta de recursos básicos como alimentación, vivienda, educación, asistencia sanitaria, agua potable o electricidad, la mayoría de los ciudadanos no puede satisfacer las necesidades físicas y psíquicas más elementales.

Se estima que en 2017 el 87% de los hogares se encontraba en estado de pobreza -medida mediante línea de pobreza (nivel de ingresos)(2)- porque las personas no pueden acceder a una canasta básica de bienes y servicios más amplia (CBT), que incluye, además de los alimentos, rubros como salud, educación, vivienda o vestimenta. Mientras que en pobreza extrema -también llamada miseria o indigencia-, definida como aquella situación en la que una persona no puede acceder a la canasta básica de alimentos (CBA) que le permita consumir una cantidad de calorías indispensable por día, se encontró en 2017 un porcentaje creciente en 61,2% de hogares. (2)

Pero no se trata solo de pobreza económica, como la falta de capacidad para producir o llevar a cabo nuestro potencial productivo, sino también de alcanzar un mínimo de realización vital, por encontrarnos privados de satisfacer nuestras capacidades, posibilidades y derechos fundamentales. La dictadura impide el ejercicio de la democracia, de nuestras libertades y derechos civiles. Por ello podría catalogarse como un régimen forajido, apartado de la ley, al que poco le importa la vida de las personas, que abandonó sus obligaciones y nos conduce por el camino de lo que se ha definido como un “estado fallido”. (3)

A la vulnerabilidad de la población se suma una emergencia compleja, con terribles efectos sobre la salud general de la población. Especialmente en los últimos tres años, el colapso del sistema de salud, el abandono de las tareas de saneamiento ambiental, de las medidas de promoción y prevención de enfermedades infecto-contagiosas, de la vigilancia epidemiológica, la carencia de medios diagnósticos y terapéuticos para atender las necesidades de la población, así como la migración masiva de miles de profesionales de la salud, (6) han facilitado la aparición concurrente de epidemias de difteria y sarampión, y la reaparición de enfermedades asociadas a la pobreza, como la tuberculosis. Todo ello, en un escenario sindémico, consistente en la confluencia de dos o más enfermedades interactivas, concurrentes o secuenciales, y de factores sociales y ambientales que promueven y aumentan los efectos negativos de la interacción de la enfermedad. Estos múltiples factores interactúan de forma sinérgica, lo que tiene un impacto sustancial en la salud de los individuos y de poblaciones enteras. (7)

Ese escenario extraordinario está presente en la Venezuela actual, donde se multiplica la carga general de enfermedades, en un entorno social y político extremadamente complejo, que multiplica la desigualdad y la injusticia social, y hace más vulnerable a la población.

Con el manto de la censura epidemiológica, el régimen ha intentado ocultar, sin éxito, la dolorosa realidad de las personas que han perdido su salud. Y pretende desligarse de la responsabilidad institucional del gobierno por las malas políticas sanitarias y el escaso desempeño de su gestión de salud. (8)

Realidad actual de la tuberculosis en Venezuela

Algunos documentos que contienen datos oficiales recientes nos permiten aproximarnos a la dolorosa realidad de la tuberculosis (TB) en Venezuela, y los enormes retos que debemos enfrentar para aportar soluciones en un escenario de dificultades. Ese es el propósito de este informe.

La lucha contra la tuberculosis en Venezuela, iniciada organizadamente en 1936 por el Dr. José Ignacio Baldó, a partir de la creación de la División de Tisiología del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, rindió frutos extraordinarios. En 1940 la incidencia anual notificada de casos era de 111 por 100.000 habitantes. Sesenta y cinco años después, en 2005, se había reducido a 24,9 por 100.000 habitantes. (9) En el mismo lapso la mortalidad se redujo de 94,7 por 100.000 habitantes, a 2,3 por 100.000 habitantes. Mientras que la letalidad pasó de 85,2% a 9,2%, producto de la mejoría de la calidad de vida de la población, los avances tecnológicos y el descubrimiento de medicamentos eficientes contra la tuberculosis, así como un sistema de salud público eficiente.

La tasa de incidencia se mantuvo estacionaria, con pequeñas variaciones entre 1991 (26,1 por 100.000 habitantes) y 2014, cuando alcanzó en nivel más bajo (20,07 por 100.000 habitantes). A partir de 2015 se produjo un ascenso importante de la incidencia, que alcanzó una cifra de 32,4 por 100.000 habitantes, lo que significa un retroceso de 40 años, a cifras notificadas antes de 1980.

El número de casos de tuberculosis para el 2017, según datos preliminares, fue de 10.185. Esto representa un significativo aumento del 41% frente a lo reportado en el 2014 (6.063 casos). El aumento se vio especialmente concentrado en hombres con edades entre los 15 y 34 años, en población económicamente activa. (10)

Mientras que la tasa de mortalidad que venía descendiendo progresivamente hasta 2011, con un valor de 1,9 por 100.000 habitantes, se detuvo y comenzó a ascender en los seis años siguientes (2,6 por 100.000 habitantes en 2016 y 2,3 por 100.0000 habitantes en 2017. (Figura 3). La tasa de incidencia estimada para 2016 superó los 3 por 100.000 habitantes.

Fuente: MPPS. Programa Nacional de Control de Tuberculosis.

Durante décadas las tasas de incidencia notificadas y estimadas de tuberculosis en Venezuela estuvieron 10 o más puntos por debajo de las del resto del continente. (11) Pero a partir de 2015 la tasa de incidencia nacional se acercó por primera vez a la del resto del continente, y la sobrepasó ampliamente en 2017.

Fuente OPS y MPPS

De no corregirse esta tendencia de comportamiento regresivo, tal como está ocurriendo en el resto de América Latina, se ampliarán las brechas que nos separan para alcanzar los hitos de progreso en 2020 y 2025, las Metas del Desarrollo Sostenible en 2030, y las metas de la Estrategia Continental de Fin de la Tuberculosis en las Américas, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2035 (11), que para Venezuela deberían ser de 2,5 por 100.000 habitantes. De ahí la preocupación de la OPS en tratar la tuberculosis en Venezuela como una prioridad, junto con la malaria y el VIH-SIDA, tal como se planteó en la reunión de alto nivel celebrada en Caracas en junio de 2018 para que se incluyera en el Plan Maestro propuesto. (10)

En 2016 la incidencia estimada de casos por sexo fue de 6.500 en varones y 3.800 en mujeres. Es decir, 63,1% y 36,9% respectivamente. (11) Ocho mil novecientos casos ocurrieron en personas mayores de 15 años (86,4%), y 1.400 casos en personas de 14 años o menos (13,6%). Se identifica un preocupante aumento en el porcentaje de casos en este último grupo, si se le compara con lo ocurrido en el quinquenio que va de 2002 a 2006, en el que se mantuvo estable en 10%.

En 2017 la mitad de los casos de tuberculosis se localizaron en el Distrito Capital y otros cuatro estados: Zulia, Miranda, Carabobo y Anzoátegui. El aumento se concentró en hombres entre 15 y 34 años, en población económicamente activa. (10) Sin embargo, las entidades federales del país con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad son: Distrito Capital, Delta Amacuro, Portuguesa, Amazonas, Cojedes, Sucre y Monagas.

Tabla 1. Tasa de Incidencia notificada de tuberculosis en algunas entidades federales. Venezuela, 2016.

Distrito Capital 79,89 x 100.000 h.
Delta Amacuro 50,53 x 100.000 h.
Portuguesa 38,82 x 100.000 h.
Amazonas 38,79 x 100.000 h.
Cojedes 31,09 x 100.000 h.

Fuente: ICASO-ACSI. Informe. Triple peligro. VIH-TB-Malaria en Venezuela. Sept, 2017.

Grupos de riesgo

En 2017 alrededor del 25% de todos los casos nuevos de tuberculosis se identificaron en tres grupos vulnerables: privados de libertad (15.7%), pueblos indígenas (6.8%) y pacientes con co-infección de VIH-SIDA y tuberculosis (4,8%). Adicionalmente, otras comorbilidades como la diabetes mellitus y tuberculosis representan 5% de los casos. Esta última ha venido en aumento en los últimos años. Destacamos la identificación de otros grupos de riesgo, como el personal de la salud, expuesto por razones ocupacionales, y el de personas migrantes que ingresan al país. (10)

El grupo de riesgo con el crecimiento más acelerado es el de las personas privadas de libertad

En Venezuela, durante el año 2004, los casos nuevos de TB notificados en reclusos fueron 41; 36 casos confirmados por laboratorio; 1 caso de co-infección TB/VIH/SIDA, 1 recaída BAAR (+). La cohorte 2004 dio el 74% de curación, 17% de abandonos y 9% sin información. (12).

A partir del año 2011, se produjo un ascenso marcado en el número de casos de tuberculosis entre reclusos (Figura 5), de 47 casos en 2010 a 1.598 en 2017. Un aumento de 3.300%. (10) La tasa de incidencia anual ascendió a 3.551,1 por 100.000 habitantes, 109,5 veces mayor que la tasa de incidencia nacional de 32,4 por 100.000 habitantes. (10)

Al compararla con otros 14 países seleccionados de la región, los centros penitenciarios (CP) de Venezuela muestran la segunda tasa de incidencia más alta de tuberculosis, solo superada por El Salvador, y mayor que la Haití. (11) También el Riesgo Relativo más elevado de tuberculosis en PPL comparada con la población general del país (R.R. 128,6). (Figura 6). Calculado por nosotros.(13) Lamentablemente no disponemos de información detallada sobre estos casos (edad, sexo, tipo de tuberculosis, co-infección TB-VIH-SIDA, resistencia a medicamentos, cumplimiento del tratamiento y número de fallecidos).

Figura 6. Casos de tuberculosis en personas privadas de libertad en Venezuela y otros 14 países seleccionados de las Américas.

Los factores de riesgo para la transmisión de tuberculosis en las cárceles venezolanas son similares al de otros países: hacinamiento, insalubridad, dieta inadecuada, atención médica precaria, comercialización de pruebas diagnósticas de esputo y tratamiento, traslados sin notificación previa, áreas inaccesibles dentro del centro penitenciario y desconocimiento del estado de salud de contactos (pareja). A esto debe agregarse que algunos centros penitenciarios no examinan el total de los contactos, no todos los reclusos son evaluados al ingresar y al egresar de prisión, el personal de salud de algunas prisiones se encuentra altamente desmotivado, se desconocen las tareas de prevención, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis, y el efecto negativo que tienen los cambios frecuentes del nivel gerencial, así como las dificultades para obtener recursos para ejecutar cualquier plan de acción. (11,14)

La tuberculosis en pueblos indígenas

Actualmente el segundo grupo de riesgo en incidencia de tuberculosis es el de los pueblos indígenas. (10) El perfil epidemiológico presente en la población indígena guarda directa relación con sus altos índices de pobreza, que es a su vez resultado de otros factores estructurales: analfabetismo, desempleo, migración, marginación, falta de tierra y territorio, destrucción de su ecosistema, alteración de sus dinámicas de vida y necesidades básicas insatisfechas. Las acciones gubernamentales del sector salud no han respondido adecuadamente a la inequidad que afecta a los sectores de la población más vulnerables, entre ellos los pueblos indígenas. La falta de estadísticas vitales o de servicios desagregados por etnia, género y grupos etarios dificulta la evaluación adecuada de la situación de salud, las condiciones de vida y la cobertura de los servicios de salud de los indígenas. Al igual que la información cuantitativa, la comprensión de los factores sociales que originan los conocimientos, actitudes y prácticas de las personas en el mantenimiento y restauración de la salud son primordiales. El desafío de la salud pública es traducir la información sociocultural en una información práctica para promover el bienestar de los individuos y comunidades indígenas. La presencia de problemas similares entre los pueblos indígenas que viven en las zonas fronterizas urgen el trabajo coordinado y el desarrollo de acuerdos internacionales. (15)

Son escasas las publicaciones de nuestro país relacionadas con tuberculosis en población indígena. Es justo recordar que los primeros estudios fueron realizados en 1946 por el Dr. José Ignacio Baldó y el Dr. Juan Delgado Blanco, en núcleos de poblaciones indígenas de la Gran Sabana. (16) Los autores pusieron en evidencia cifras muy altas y precoces de infección en indígenas ubicados en la población de Santa Elena de Uairén, donde estos entraban en contacto con mineros provenientes de El Callao, población altamente infectada de tuberculosis.

Los Warao constituyen el segundo grupo más numeroso entre los indígenas de Venezuela. De acuerdo al censo indígena venezolano del año 1992, el 85% de esta población vive en el Estado Delta Amacuro distribuido en 250 comunidades, la mayoría de las cuales se encuentra en las riberas de los caños del Delta del río Orinoco. El aislamiento de esta población y su acceso por vía fluvial contribuyen a que los Warao vivan en precarias condiciones sanitarias, al no contar con agua potable ni energía eléctrica, además de tener una inadecuada disposición de excretas. Adicionalmente, el ambiente de alta humedad en el que viven estas comunidades favorece la incidencia de numerosas infecciones, micosis, parasitosis intestinales, desnutrición primaria, infecciones respiratorias agudas, anemia, y tuberculosis (19-21). Dentro de esta problemática de salud destaca la tuberculosis por sus altas tasas de morbi-mortalidad, tanto en la población adulta como infantil (22, 23). Para el año 1999 la tasa era de 93,2 por cada 100.000 habitantes, con 124 casos registrados. El 90 % de los casos se presentó entre la población Warao, en donde la tasa llegó a ser de 450 por cada 100.000 habitantes. (22) De los cuatro Municipios localizados en el Estado Delta Amacuro, Antonio Díaz presentó la mayor tasa de prevalencia; encontrándose que en comunidades como San Francisco de Guayo y otras vecinas, con una población total de aproximadamente 2.052 habitantes, de los 87 casos de tuberculosis activa diagnosticados entre los años 1999-2000, solamente 4 fueron niños, lo cual no se correlaciona con el hecho de que el 50% de la población Warao era menor de 15 años (22). En estas comunidades la prevalencia de tuberculosis infantil en niños menores de 15 años fue de 3.190 casos por 100.000 habitantes (23,24).

Para el año 2004 se registraron en total 611 casos de tuberculosis en poblaciones indígenas de Venezuela, lo que representó un 9,3% del total notificado en el país (6.600 casos). El 62,8% de ellos correspondió al Estado Zulia (la mayoría en la etnia Wayuu), seguido de Bolívar (11,0%, etnias Pemón y Panare, en su mayoría), Delta Amacuro (10%, todos etnia Warao) y el 16,2% restante correspondió a casos reportados en los estados Monagas (etnia Warao), Amazonas (etnias Piaroa, Hiwi, Bari y Yeral), Apure (Hiwi) y Anzoátegui (etnia Kariña). (9)

Un altísimo riesgo de coinfección tuberculosis-VIH amenaza al pueblo Warao. Un estudio publicado en 2013 (25) documentó la significativa concentración de la epidemia de VIH en comunidades de Delta Amacuro, en las que se detectó una prevalencia de infección del 9,8%. Esta población amerindia también exhibe la prevalencia más alta de tuberculosis en Venezuela, siendo factores de pronóstico sinérgicamente malos para la evolución de la morbilidad y la mortalidad en esta población vulnerable.(26)

El estudio publicado por Romero Amaro en 2008 (27) indica que la etnia Wayuu fue la que aportó el mayor número de casos, equivalentes a un 89,31% de 468 casos de tuberculosis entre indígenas del Estado Zulia notificados entre 1996 y 2005. Otras etnias ubicadas en ese estado, como los Yukpa, los Bari y los Añú le siguieron en orden descendente de incidencia. Del total de casos de tuberculosis notificados en ese estado en ese lapso (889), el 52,64% de ellos, fueron indígenas. (27)

En Amazonas la tuberculosis representa una seria amenaza a la salud de la población yanomami. Esta ha sido diagnosticada en la población yanomami brasilera y venezolana, con tasas de prevalencia que oscila entre 4,5% y 6,4%; una tasa más de cien veces superior a la reportada en el país. (26) La tuberculosis se ha detectado en población yanomami acompañada de malnutrición, y con formas clínicas diseminadas, tanto en la frontera norte de la reserva de biósfera (márgenes del caño Casiquiare), como en la frontera sur con Brasil (Serranía de Parima). Esta enfermedad es crónica y difícil de controlar por la barrera cultural, y debe prestársele especial atención en áreas donde la co-infección con otros agentes parasitarios modifica desfavorablemente la capacidad de respuesta del organismo.

En las poblaciones yanomami del caño Casiquiare afectadas por tuberculosis, con una elevada tasa de incidencia (30,9 por mil), se observó además una desnutrición actual en 75% de los niños menores de un año y en el 13,8% de los preescolares. (26)

La alianza estratégica entre la Unidad de Investigación Operativa en tuberculosis del CAICET y el Programa Integrado de Control de la Tuberculosis ha permitido mejorar los indicadores de logro del programa, diagnosticar precozmente los brotes descritos y hacer un seguimiento a los pacientes tratados. Sin embargo, la tuberculosis sigue siendo una seria amenaza a la salud de la población yanomami. (28) Los datos más recientes de notificación de tuberculosis en población de etnias indígenas en Venezuela indican un aumento de 40,16 % de la incidencia de casos entre 2010 y 2017, y una incidencia de 81,3 casos por 100.000 habitantes. Esto es, 2,5 veces mayor en población indígena que en el resto de la población nacional, y una de las más altas del continente entre países con mayor población indígena. (10)

Figura 7. Casos de tuberculosis en la población indígena de Venezuela y otros cinco países de las América

Fuente (10, 11)

Tuberculosis en pacientes con VIH

La co-infección TB/VIH para el 2017 fue de 4.8%, con 493 casos del total notificados. En los últimos años se observó un aumento de casos notificados de co-infección, con un pico en 2015 de 586 casos y 8,6% de co-infección del total de casos notificados. Así, entre 2006 y 2016 el aumento de notificación de casos de co-infección TB/VIH fue de 39,6%. El aparente descenso observado en los datos de 2017 puede deberse a fallas en la notificación y de investigación de las pruebas de VIH-SIDA entre los pacientes diagnosticados con tuberculosis, o a una deficiente investigación de tuberculosis en los pacientes afectados por VIH-SIDA. Lo cierto es que la cobertura de la prueba de VIH en pacientes con TB mostraba una tendencia al aumento hasta el 2014, cuando alcanzo el 80% de los caos. Desde entonces ha descendido progresivamente hasta un 60% en el 2017. (10)

Fuente: Referencias (10, 29)

Otros grupos de población vulnerable

En 2017 5% de los casos notificados de tuberculosis (506) tenían diabetes mellitus como comorbilidad. (10) Esta situación ha ido en aumento en los últimos años. (10) En el año 2015 se notificaron 618 casos. (29) Es muy significativo que también haya un aumento de la notificación de casos de tuberculosis entre el personal de salud. En 2015 se notificaron 125 casos y en 2017 184 (10,29). Esto refleja un incremento de 47,2%, que puede atribuirse al riesgo ocupacional al que está expuesto el personal de la salud, y a la vulnerabilidad de estas personas cuando se encuentran desnutridas, como consecuencia de la pobreza económica, unos sueldos miserables y agotadoras tareas laborales. Figura 9.

En personas inmigrantes al país, en los dos primeros años de residencia se han identificado 96 casos. (10)

Indicadores de gestión y situación del Programa Nacional Integrado de Control de Tuberculosis

Con base a la evaluación realizada en junio de 2018, (10) se revelaron los siguientes datos e informaciones:

El Ministerio del Poper Popular para la Salud (MPPS), como órgano rector de la salud, tiene la responsabilidad de gestionar el “Plan Estratégico Nacional para la Prevención y Control de la Tuberculosis 2016-2019“ (PNT). No obstante, la red de servicios del sistema paralelo público de salud, Barrio Adentro, no está integrada a los servicios de atención a la tuberculosis. Tampoco la red de servicios privados. Las Guías y Normas existentes, deben ser actualizadas de acuerdo a las recomendaciones internacionales vigentes, para ajustar algoritmos diagnósticos, esquemas y tiempos de tratamiento. El PNT no dispone de información de los servicios de Barrio Adentro ni del sector privado.

La red de servicios del PNT está organizada por niveles de atención, con roles definidos:

Nivel Nacional: norma, hace coordinación programática e intersectorial, hace vigilancia epidemiológica. Administra y dirige el Laboratorio Nacional de referencia de TB.

Nivel Estadal: Adopta la norma. Realiza la programación de actividades en conjunto con las Áreas de Salud Integral Comunitaria (ASIC) -antes distritos y municipios-, por grado de complejidad. Presta asesoría técnica, supervisa, monitorea y evalúa las actividades. Planifica y procura la adquisición de los medicamentos e insumos. Organiza e implementa el transporte de muestras resultados.

El nivel local, antes distrital o municipal (ahora ASIC), implementa las actividades operativas de prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Las evaluaciones operativas del programa, realizadas hace más de 10 años, en 2007, (30) identificaron:

Debilidad en la red de diagnóstico.
Tendencia al aumento de los abandonos de tratamiento y defunciones en las cohortes.
Retraso en la introducción y utilización de nuevos métodos diagnósticos.
Falta de pruebas diagnósticas, PPD, RCP, ZN, Anatomía Patológica y Cultivos.
Falta de estudios de descarte de VIH.
Falta de Estudios de Rayos X.
Falta de personal entrenado.
Falta de tratamiento completo, interrupciones.
Falla de vigilancia epidemiológica y de resistencia a medicamentos.
Sub-registro de casos (población de etnias indígenas y privados de libertad).
A lo que se agregó falla de tratamiento en las regiones, desde diciembre de 2017, hasta marzo de 2018.

Los anteriores problemas no han sido subsanados y la información recabada por el Informe Mundial de Tuberculosis de 2017, (31) y el perfil de Venezuela correspondientes a 2016 revelan:

El porcentaje de diagnósticos rápidos (realizados por métodos moleculares) fue 0%.
El porcentaje de investigaciones en pacientes con VIH conocido solo alcanzó 63%.
Los casos de TB pulmonar confirmados bacteriológicamente solo alcanzaron a 71%, mientras que la cobertura de tratamiento (obtenida de la relación de la incidencia notificada, con relación a la incidencia estimada) en 2016 fue de 80%.
En cuanto a la atención de pacientes con VIH y co-infección con tuberculosis nueva o recaídas, el 83% recibió terapia antiretroviral.
Sobre los indicadores de tuberculosis resistente a tratamiento, el porcentaje de casos resistentes notificados (MDR/ RR-TB) en casos nuevos fue de 4% y en recaídas 27%.
El porcentaje de resistencia a la Rifampicina, que era de 2,3%, aumentó a 4%.
Para 2017 la proporción de sintomáticos respiratorios con baciloscopia positiva registrada evidencia un importante retardo diagnóstico. El porcentaje para el país es de 11 %, que es superado en 12 estados hasta llegar a un valor extremo cercano al 25%.
La cobertura de tratamiento de TB (notificados/incidencia de estimados) para el 2016 fue de 80%, no alcanzando la meta de 85% fijada para el 2016. En el período 2014 – 2017 los casos de TB-DR casi se han duplicado de 39 a 79 casos. La cobertura de la prueba de VIH en pacientes con TB mostraba una tendencia al aumento hasta el 2014, cuando alcanzo el 80%. Desde entonces ha descendido progresivamente hasta un 60% en el 2017.

En la tabla 2 presentamos algunos indicadores del Programa Nacional de Tuberculosis comparados con los resultados obtenidos a nivel Continental (11), lo que nos permite apreciar falta de información y el rezago en algunos datos.

Tabla 2.

Nota: modificado de referencia (11)

Actualmente se presentan dificultades para la prestación de servicios por la situación de emergencia compleja del país y las limitaciones de personal. Los mecanismos de referencia y contra-referencia de pacientes, toma, transporte y procesamiento de muestras y resultados están afectados y deben ser realizados o financiados en la mayoría de los casos por los propios pacientes y sus familiares.

Recursos Humanos específicos para tuberculosis y fallas operativas del PNT (10)

El nivel nacional del PNT solo cuenta con un equipo de 7 profesionales:

Un médico especialista en medicina interna y neumología, con curso medio de salud pública.
Un médico especialista en epidemiología y neumología, con curso medio de salud pública.
Dos médicos especialistas en epidemiología.
Un bioanalista especialista en salud publica.
Dos bioanalistas con Curso de Ampliación en Salud Pública.
No cuenta con enfermeras.

El nivel estadal de Salud Respiratoria en los 24 estados cuenta con:

20 médicos (Apure, Falcón, Lara y Mérida no cuentan con este recurso).
23 enfermeras (Monagas no cuenta con este recurso).
8 bioanalistas (Guárico, Miranda, Portuguesa, Trujillo, Vargas y Zulia no tienen).
2 trabajadores sociales (Bolívar y Delta Amacuro son los únicos que tienen).
2 inspectores de salud pública (Barinas y Táchira son los únicos que tienen).

El recurso humano calificado en TB viene disminuyendo, lo que genera una mayor carga en el personal activo y reduce la calidad de la atención. Además, según información aportada por miembros de la Academia y Sociedades Científicas, existe una disminución del personal docente especializado en neumología y TB en las facultades de Medicina. Al parecer, el contenido curricular sobre tuberculosis en las carreras de medicina y enfermería es mínimo, lo que implica la necesidad de capacitación por parte del PNT de los nuevos profesionales.

La búsqueda de casos de TB, control de contactos, diagnóstico oportuno y seguimiento al tratamiento están afectados desde 2010. Para el 2017 solo el 33% de los sintomáticos respiratorios programados fueron identificados. A pesar de que el porcentaje de curación fue del 82%, casi el 10% de los pacientes tuvo pérdida del seguimiento. El sistema de información de TB es elemental y se soporta en papel.

El Laboratorio Nacional de Referencia de Tuberculosis (LNRT) y su red de 160 laboratorios en el país realiza métodos de baciloscopia y cultivos. Ninguno de los 550 CDI de la red Barrio Adentro realiza diagnóstico de tuberculosis. El LNRT en su sede principal, posee un solo equipo moderno de investigación molecular de tuberculosis GeneXpert. Existe otro equipo similar en la sede de Maracaibo. Ambos equipos no están operativos desde mayo de 2018 por falta de cartuchos, y no se usaban para diagnóstico, sino para investigación de casos de resistencia a la Rifampicina, por lo que están subutilizados. Venezuela está en el grupo de países del continente con muy baja disponibilidad de equipos GeneXpert (menos de 1 por cada 100 pacientes con TB). (11) El control de calidad externa de las pruebas de BK se ha mantenido. En 2017 se evaluó al 61% de los laboratorios de la red pública y se demostró la buena calidad de los estudios; no así los estándares mínimos de bioseguridad y condiciones de infraestructura y ambientes de trabajo apropiados para el personal que trabaja en estos laboratorios. El personal expuesto no dispone de equipos de protección y no recibe atención de un servicio médico ocupacional con controles periódicos. Hay una importante pérdida de personal altamente calificado como consecuencia de las bajas remuneraciones. La última compra de reactivos para laboratorio fue realizada en 2016, mediante el Fondo Estratégico de la OPS. Hay limitación para la realización de cultivos, por falla de insumos tan elementales como huevos de gallina. El laboratorio carece de un sistema de interconectividad electrónica adecuadamente mantenido, lo que compromete el flujo de la información digitalizada y hay extrema limitación de papelería y equipos de oficina.

En el sector público tampoco existe disponibilidad de pruebas Elisa para VIH, indispensables para descartar co-infección con TB, y el costo de la prueba debe ser asumido por el paciente. Ningún establecimiento tiene atención integrada TB/VIH. Todo se hace a través de referencia entre servicios. Existe poco acceso a Rayos X de tórax como apoyo diagnóstico para poblaciones vulnerables, pero si se ampliaran los servicios de TB a los CDI se cubrirían gran parte de estas necesidades. A todo recién nacido se le indica la vacunación con BCG. La cobertura de esa vacuna según el PNT es buena y se presentan muy pocos casos de TB meníngea.

De acuerdo al informe del Plan Maestro de 2018: “Con base en entrevistas a varios pacientes de TB se evidenció múltiples consultas y tratamientos en diferentes establecimientos de salud antes del diagnóstico, demoras en el mismo y en algunos casos arribo al hospital en estado avanzado de la enfermedad. Durante la visita se observó que actualmente existe limitada investigación operativa que pudiera apoyar al PNT en la toma de decisiones.” (10)

Consideraciones financieras

En los últimos años se ha producido una desinversión importante del PNT, al punto de reducir las asignaciones de su presupuesto anual. Como consecuencia, se ha afectado la operaciones, formación y renovación de personal, la adquisición de nuevos equipos y su mantenimiento, la renovación tecnológica y la eficiencia de los servicios. Desde el año 2013 hasta el 2017 la reducción de recursos económicos asignados anualmente se redujo en 58,82%, al pasar de $ 1.700.000 a $ 700.000. (31)

Se estima que para fortalecer sus actividades y cubrir las necesidades de la población en los próximos tres años se requerirá una inversión extraordinaria de $ 5.122.806, destinada a: fortalecimiento de servicios de salud, prevención, vigilancia, laboratorio y medicamentos. No incluye costos de acciones de mantenimiento de las instalaciones del sistema de salud para la provisión de servicios.

Plan Maestro de Financiación del PNT

Fuente: (10)

Nota: los montos calculados para medicamentos incluyen 19 presentaciones terapéuticas, tanto para medicamentos de primera línea (DOT) como para pacientes con TB-RR/MDR y TB-RR/XDR

En conclusión, para que el PNT recupere su capacidad en la prevención, el diagnóstico y tratamiento de TB, se requiere la voluntad y comprensión política del Ejecutivo Nacional, para que sus servicios múltiples, dispongan de recursos humanos, suficientes y altamente calificados, con financiación continua, ajustada a las demandas e innovaciones técnicas y de servicios requeridos por la población, con una red de establecimientos distribuidos en todo el territorio nacional que facilite el acceso y la atención oportuna de los enfermos y sus familiares, que no afecte el tiempo y la economía del enfermo y su familia, por interrupciones y carencia de recursos, que muchas veces son cubiertos por las personas atendidas, lo que genera pérdida de pacientes, diagnóstico tardío y riesgo de muerte.

Recomendaciones

El grupo técnico reunido en junio de 2018 en Caracas (10), recomendó la implementación de las siguientes líneas de acción:

Mejorar la búsqueda y el diagnóstico de la TB.
Prevención, tratamiento y atención centrada en la persona.
Información y vigilancia de la TB a nivel nacional.
Gestión del PNT.
Fortalecimiento del sistema de salud.

Entre estas últimas destaca:

El estado debe garantizar servicios esenciales permanentes de agua y luz en los establecimientos de salud.
Establecer mecanismos para mantener e incentivar el recurso humano capacitado en TB y promover la inclusión de nuevos recursos humanos.
Readecuar la infraestructura del LNR y otros de la red, reforzar el equipamiento destinado a asegurar la bioseguridad de sus trabajadores de acuerdo con los estándares de la OMS y asegurar su interconectividad.

El país debe superar con urgencia, la emergencia compleja que atraviesa y expone injustamente a la población a extremas condiciones de pobreza, desnutrición, pérdida de la calidad de la vida, graves fallas en los servicios básicos, conflictividad social, migración forzada, colapso del sistema de salud, con reaparición epidémica concurrente y sindémica de enfermedades que habían sido controladas como la tuberculosis, que encuentra ahora las condiciones propicias para impactar severamente a la población, especialmente a los más vulnerables, y compromete seriamente su desarrollo y productividad.

Referencias

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José Félix Oletta, es médico especialista en medicina interna (1971). Profesor jubilado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela. Fue Ministro de Sanidad y Asistencia Social (1997-1999). Director de la Escuela de Medicina Vargas (1990-1996). Director del Hospital Vargas (1996-1997). Coordinador de la Comisión de Epidemiología y representante de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna en la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela (2009-2012).

Informe Especial: La pobreza inducida y la reaparición de la tuberculosis en Venezuela. Un caso de estudio.